お名前：
年齢
選んでください
20歳以下
20歳～25歳
25歳～30歳
30歳～35歳
35歳～40歳
40歳～45歳
45歳～50歳
50歳～55歳
55歳～60歳
60歳～65歳
65歳以上
（選んで下さい）
E-Mail：
（ID、パスワードの連絡先になりますので正確にご記入下さい。）
〒：
（半角英数字で 記入例：100-1234）
ご住所：
（都道府県名から）
電話番号：
（半角英数字で 記入例：03-1234-1234）
オプション
ビデオポッドキャスト ＋
￥500
（お申し込みはチェックを入れて下さい）
むたゆうじファンクラブ入会 ＋
￥500
（お申し込みはチェックを入れて下さい）
*すでに会員の方で、追加オプションをご希望の方は、
会員ページからお申し込み下さい。
プリンターをお持ちの方は申込用紙（口座振替依頼書）をご自分で印刷できます。
（＊手続きが早く済みます）
自分で印刷
送付希望
天草テレビは広く、全国の皆様から支えていただく趣旨のもとで、運営されています。
ご理解と、ご協力をお願いいたします。
Copyright,2001-2015 amakusa.tv. All rights reserved.